노인장기요양보험법 시행규칙 [ 별지 제5호서식] 으로 장기요양등급 인정신청시 공단직원이 가정내로 방문하여 신체.인지.재활.간호 등 수급자의 상태 등과 욕구등을 조사하는 ‘장기요양인정조사표’ 의 항목을 정리한 내용으로 아래에서 다운 받을 수 있습니다.
요양원 등 시설입소를 위한 장기요양등급 변경 조건과 사실확인서 양식 다운
장기요양등급 신청시 의사소견서 제출 방법과 치매환자 의견서
장기요양인정조사표 (개정 2020.09.29 기준)
노인장기요양보험 장기요양등급을 신규로 신청하거나 또는 기존에 재가급여 등을 이용하고 있는 상태에서 등급의 변경이나 특별한 사유 등으로 3~5등급임에도 시설입소를 희망하는 수급자 또는 갱신 등을 이유로 건강보험공단 직원이 직접 수급자의 가정으로 방문하여 현재 수급자의 상태와 신체,인지기능, 이상행동, 욕구 등의 여러 항목을 조사하여 등급판정위원회의 심사를 받기위한 중요한 서식자료입니다.
특히 이 ‘장기요양인정조사표’는 신규 신청을 하고자 하는 보호자, 가족, 배우자가 자가체크를 통해서 현재 조사 대상자의 상태를 간접적으로나마 파악하여 장기요양등급 인정신청을 할 수 있는 상태 여부 체크와 치매진단을 받았거나 또는 치매의심증상이 보일경우 아래의 항목을 통해 조속한 조치를 취할 수 있는 자료로 활용할 수 도 있습니다.
1.일반사항
| 구분 | [ ] 장기요양인정신청 [ ] 갱신신청 [ ] 등급변경 신청 [ ] 심사청구 | |||
| 조사원 | 성명 | 소속(지사) | ||
| 조사장소 | 조사일시 | |||
| 신청인 (본인) | 성명 | 생년월일 | ||
| 전화번호 | 도서.벽지 대상자 | [ ] 도서지역 [ ] 벽지지역 | ||
| 주민등록지 | ||||
| 실제 거주지 | ||||
| 장기요양등급 | 인정유효기간 | |||
| 보호자 또는 주 수발자 성명 (관계) | 보호자 또는 주 수발자 전화번호 | |||
| 참석인 | 성명 / 관계 | 전화번호 | ||
| 주거상태 | [ ] 자택 [ ] 노인요양시설 [ ] 단기보호시설 [ ] 양로시설 [ ] 요양병원 [ ] 기타 병.의원 [ ] 기타 ( ) |
| 동거인 | 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표기 가능 | |||
| [ ] 독거 | [ ] 부부 | [ ] 부모 | [ ] 자녀 (며느리.사위포함) | |
| [ ] 손자녀 | [ ] 친척 | [ ] 친구 . 이웃 | [ ] 입소시설관계자 [ ] 기타 | |
| 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수.일수 기록) | 재가급여 | [ ] 방문요양 ( 회/ 주) | [ ] 단기보호 ( 일/주) |
| [ ] 방문목욕 ( 회/ 주) | [ ] 주.야간보호 ( 일/주) | ||
| [ ] 방문간호 ( 회/ 주) | [ ] 주야간보호시설 내 치매전담실 이용 ( 일 /주) | ||
| [ ] 복지용구 (구입 . 대여) | |||
| 시설급여 | [ ] 노인요양시설 | [ ] 노인요양시설 내 치매전담실 | |
| [ ] 노인요양공동생활가정 | [ ] 치매전담형 노인요양공동생활가정 | ||
| 특별현급급여 | [ ] 가족요양비 [ ] 특례요양비 [ ] 요양병원간병비 | ||
| 그 밖의 서비스 | [ ] 노인돌봄서비스 [ ] 가사간병방문도움 [ ] 보건소사업 ( ) [ ] 개인간병인 [ ] 치매상담센터 [ ] 기타 ( ) | ||
| 희망급여 종류 | 현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수표기 가능 | ||
| 재가급여 | [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호 [ ] 단기보호 [ ] 주.야간보호 [ ] 주.야간보호시설 내 치매전담실 이용 [ ] 복지용구 (구입.대여) | ||
| 시설급여 | [ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양시설 내 치매전담실 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 치매전담형 노인요양공동생활가정 | ||
| 특별현급급여 | [ ] 가족요양비 [ ] 특례요양비 [ ] 요양병원 간병비 | ||
| 1순위 희망급여종류 및 내용 | |||
| 등급외 판정 시 희망 서비스 (등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 위한 참고자료) | [ ] 노인돌봄서비스 [ ] 보건소 사업 [ ] 노인 일자리 사업 [ ] 치매상담센터 [ ] 주거개선사업 [ ] 무료진료연계 [ ] 급식 및 도시락 반찬 [ ] 건강운동교실 [ ] 가사간병방문도움 [ ] 활동보조 [ ] 목욕. 이미용 [ ] 여가, 문화, 교육 [ ] 말벗 [ ] 기타 [ ] 거부 |
| 등록장애 | * 장애의 종류 및 정도 기록 |
2 장기요양인정 . 욕구사항
가. 신체기능 (기본적 일상생활 기능) 영역
1)최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 ∨표로 표시함.
| 항목 | 기능자립정도 | ||
| 완전 자립 | 부분 도움 | 완전 도움 | |
| 옷 벗고 입기 | |||
| 세수하기 | |||
| 양치질하기 | |||
| 목욕하기 | |||
| 식사하기 | |||
| 체위 변경하기 | |||
| 일어나 앉기 | |||
| 옮겨 앉기 | |||
| 방 밖으로 나오기 | |||
| 화장실 사용하기 | |||
| 대변 조절하기 | |||
| 소변 조절하기 | |||
| 머리감기 | |||
2)일상생활 자립도
| 장애노인(와상동) | [ ] 정상 | [ ] 생활 자립 | [ ] 준 와상 상태 | [ ] 완전 와상 상태 |
| 치매노인(인지증) | [ ] 자립 | [ ] 불완전 자립 | [ ] 부분 의존 | [ ] 완전 의존 |
나. 사회생활기능 (수단적 일상생활 기능) 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 ∨표로 표시함
| 항목 | 기능 자립 정도 | ||
| 완전 자립 | 부분 도움 | 완전 도움 | |
| 집안일 하기 | |||
| 식사 준비하기 | |||
| 빨래하기 | |||
| 금전 관리 | |||
| 물건 사기 | |||
| 전화 사용하기 | |||
| 교통수단 이용하기 | |||
| 근거리 외출하기 | |||
| 몸 단장하기 | |||
| 약 챙겨먹기 | |||
다. 인지기능 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 ∨표로 표시함.
| 항 목 | 증상여부 | |
| 예 | 아니오 | |
| 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다 | ||
| 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다 | ||
| 자신이 있는 장소를 알지 못한다 | ||
| 자신의 나이와 생일을 모른다 | ||
| 지시를 이해하지 못한다 | ||
| 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다 | ||
| 의사소통이나 전달에 장애가 있다 | ||
| 계산을 하지 못한다 | ||
| 하루 일과를 이해하지 못한다 | ||
| 가족이나 친척을 알아보지 못한다 | ||
라. 행동변화 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 중상에 ∨표로 표시함.
| 항 목 | 증상여부 | |
| 예 | 아니오 | |
| 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다 | ||
| 헛것을 보거나 환청을 듣는다 | ||
| 슬퍼 보이거나 기분이 쳐져 있으며 때로 울기도 한다 | ||
| 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 자지 못한다 | ||
| 주위 사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다 | ||
| 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절을 못한다 | ||
| 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원 , 시설로 혼자 돌아올 수 없다 | ||
| 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다 | ||
| 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수 없다 | ||
| 물건을 망가뜨리거나 부순다 | ||
| 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다 | ||
| 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다 | ||
| 옷을 부적절하게 입는다 | ||
| 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등의 행위를 한다 | ||
| 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다 | ||
| 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다 | ||
| 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다 | ||
| 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다 | ||
| 음식이 아닌 물건 등을 먹는다 | ||
| 쓸데없이 간섭하거나 참견한다 | ||
| 식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다 | ||
| 귀찮을 정도로 붙어서 따라 다닌다 | ||
마. 간호처치 영역
최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 ∨표로 표시함.
| 항목 | 증상유무 | 항목 | 증상유무 | ||
| 있다 | 없다 | 있다 | 없다 | ||
| 기관지 절개관 간호 | 암성통증 간호 | ||||
| 흡인 | 도뇨 관리 | ||||
| 산소요법 | 장루(창자샛길) 간호 | ||||
| 욕창 간호 | 투석 간호 | ||||
| 경관 영양 | 당뇨발 간호 | ||||
• 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함
• 당뇨발 간호에 해당하지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함
바. 재활 영역
반드시 각 항목을 신청인이 직접 수행하도록 한 후 해당란에 ∨표로 표시함.
| 항목 | 운동장애 정도 | ||
| 운동장애 없음 | 불완전 운동장애 | 완전 운동장애 | |
| 우측상지 | |||
| 좌측상지 | |||
| 우측하지 | |||
| 좌측하지 | |||
| 항목 | 관절제한 정도 | ||
| 제한 없음 | 한쪽관절 제한 | 양관절 제한 | |
| 어깨관절 | |||
| 팔꿈치관절 | |||
| 손목 및 수지관절 | |||
| 엉덩관절 | |||
| 무릎관절 | |||
| 발목관절 | |||
사. 복지용구
현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구의 해당란에 ∨표로 표시함.
| 용구 | 보유 | 희망 | 용구 | 보유 | 희망 | ||
| 구입 | 대여 | 구입 | 대여 | ||||
| 이동변기 | 수동휠체어 | ||||||
| 목욕의자 | 전동침대 | ||||||
| 성인용 보행기 | 수동침대 | ||||||
| 안전손잡이 | 욕창예방 매트리스 | ||||||
| 미끄럼방지용품 | 이동 욕조 | ||||||
| 간이변기 (간이대변기.소변기) | 목욕리프트 | ||||||
| 지팡이 | 배회감지기 | ||||||
| 욕창예방 방석 | 경사로 | ||||||
| 자세변환 용구 | |||||||
| 요실금 팬티 | |||||||
• 미끄럼 방지용품 : 미끄럼방지매트 , 미끄럼방지액 , 미끄럼방지양말
아. 지원형태
| 주 수발자 | [ ] 없음 [ ] 배우자 [ ] 자녀 (며느리 . 사위 포함) [ ] 손자녀 |
| [ ] 친척 [ ] 친구 . 이웃 [ ] 간병인 [ ] 자원봉사자 [ ] 기타 ( ) | |
| 주 수발자의 도움영역 | [ ] 신체기능 [ ] 사회생활기능 [ ] 정서적 지지 |
| 하루 종일 혼자 있음 | [ ] 예 [ ] 아니오 |
자. 환경평가
주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 ( 조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 내방과 난방, 개인안전, 환기 등)
| 조명 (눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) | [ ] 양호 [ ] 불량 |
| 바닥과 벽지 (마룻바닥 , 벽지상태) | [ ] 양호 [ ] 불량 |
| 계단 (계단 난간 위치) | [ ] 양호 [ ] 불량 |
| 주방 (가스기구 , 조리기구 위치) | [ ] 양호 [ ] 불량 |
| 문턱 여부 (현관 , 방 , 화장실) | [ ] 유 [ ] 무 |
| 난방과 환기 (적정수준의 온도와 환기) | [ ] 양호 [ ] 불량 |
| 화장실 세면대 설치 여부 | [ ] 유 [ ] 무 |
| 좌변기 여부 | [ ] 유 [ ] 무 |
| 온수 여부 | [ ] 유 [ ] 무 |
| 욕조 여부 | [ ] 유 [ ] 무 |
차. 시력 . 청력 상태
| 시력상태 | [ ] ㄱ. 정상 |
| [ ] ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 | |
| [ ] ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨를 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 | |
| [ ] ㄹ. 거의 보이지 않는다 | |
| [ ] ㅁ. 보이는지 판단 불능 | |
| 청력상태 | [ ] ㄱ. 정상 |
| [ ] ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다 | |
| [ ] ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다 | |
| [ ] ㄹ. 거의 들리지 않는다 | |
| [ ] ㅁ. 들리는지 판단 불능 |
카. 질병 및 증상
신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당란에 ∨표로 표시함.
1. 질병 및 증상 |
[ ] ㄱ. 없음 |
| [ ] ㄴ. 치매 | |
| [ ] ㄷ. 중풍 (뇌졸중) | |
| [ ] ㄹ. 고혈압 | |
| [ ] ㅁ. 당뇨병 | |
| [ ] ㅂ. 관절염(퇴행성 , 류마티스) | |
| [ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 적수관협착증) | |
| [ ] ㅇ.일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) | |
| [ ] ㅈ. 난청 | |
| [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 | |
| [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 | |
| [ ] ㅌ. 암 (진단명 : ) | |
| [ ] ㅍ. 기타 (진단명 : ) |
2. 주요 질병 및 증상
‘1’ 에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 ∨표로 표시함.
| [ ] ㄱ. 치매 [ ] ㄴ. 중풍 (뇌졸중) [ ] ㄷ. 치매 + 중풍 [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염(퇴행성 , 류마티스) [ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 적수관협착증) [ ] ㅇ.일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암 (진단명 : ) [ ] ㅍ. 기타 (진단명 : ) |
2020년 개정된 ‘장기요양인정조사표’ 의 양식은 아래 노인장기요양보험 서식자료실에서 다운받아 확인할 수 있습니다.