노인장기요양보험법 시행규칙 [ 별지 제19호서식 ] <개정 2019.9.27> 장기요양기관 지정 (갱신) 신청서 양식으로 노인장기요양보험법 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청하고자 하는 경우 사용되는 양식으로 하단에서 다운받을 수 있습니다.
2023년 장기요양기관 지정(갱신) 신청서 양식
장기요양기관 지정(갱신)신청서 작성 제출을 하여야 하는 신청인은 관련 첨부서류 (1. 일반현황 인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 , 2. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 , 3. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부)를 처리기관인 특별자치시. 특별자치도. 시. 구. 구 에 제출하여야 하며 국민건강보험공단이 운영하는 노인장기요양보험 홈페이지에 장기요양기관으로 회원 가입 후 장기요양급여의 내용과 시설 , 인력 등의 현황자료를 성실히 게시할 것을 서약하며 변경시 직접 수정하는 것에 동의해야 합니다.
[ 첨부서류 1 ] 일반현황 / [ 첨부서류 2 ] 인력 (변경) 현황 / [ 첨부서류 3 ] 시설(변경) 현황 / [ 첨부서류 3-1 ] 시설(변경) 현황
위의 예시로 표기된 장기요양기관 지정(갱신) 신청서 양식의 표본과 함께 제출해야 하는 첨부서류 양식을 다운받아 작성하고자 하는 경우 아래 링크를 이용하여 전체 서식 다운 후 작성이 가능합니다.
2023년 장기요양기관 운영 관련 서식 모음집 링크 – 장기요양기관 지정(갱신) 신청서 와 첨부서류