복지용구 구입 또는 대여 시 한도액과 본인부담금에 대한 이해

장기요양등급을 받아 가장 먼저 이용하게 되는 복지용구의 구입 .대여시에 연 한도액 과 본인부담금에 대한 이해가 부족하여 용품 선택과 이용시 문제가 발생하는 경우가 종종 있어서 이에 대한 이해를 돕고자 정리한 내용입니다.

복지용구 용품을 이용하고자 한다면 알아두어야 할 것들

복지용구 와 연 한도액

노인장기요양보험의 장기요양등급 수급자에게는 연간 160만원 한도내에서 ‘복지용구 급여확인서’라는 서류를 통해 복지용구 사업소와 계약체결 후 이용 가능한 용품을 선택하여 구입 또는 대여하여 일상생활에 도움을 받을 수 있도록 지원하고 있습니다.

복지용구 : 등급에 따른 차등없이 동일하게 1년간 160만원
재가급여 : 등급에 따른 차등금액으로 등급별 월 한도액 내에서 사용

연 한도액 160만원의 의미

노인장기요양보험 홈페이지의 복지용구 제품별 안내 또는 제공되는 팜플렛 상의 용품들은 ‘공단 고시가격’이 존재합니다.

즉, 160만원 한도라는 것은 ‘제품 고시가격’을 의미하여 10만원 상당의 복지용구를 구입하는 경우 본인부담금과 관계없이 전액인 10만원이 연하도액 내에서 차감되어 집니다. 따라서 연 한도액 이라는 것은 제품공시가격 상의 제품 고시가격 과 수급대상자별 본인부담금이 함께 포함되어서 합산금액이 차감되는 구조로 되어 있다는 것입니다.

수급자는 복지용구 급여를 연 한도액 범위 내에서 제공받을 수 있으며 , 연 한도액은 수급자 1인당 연간 160만원으로 합니다. (장기요양등급 무관 동일 적용)
연 한도액은 공단부담금 + 본인부담금 으로 적용기간은 최초 장기요양인정서 상의 유효기간 개시 일로부터 매 1년으로 하며 유효기간 만료 후 1년 이상 경과되어 다시 수급자가 된 경우 다시 인정받은 유효기간 개시일이 적용됩니다.
연 한도액을 초과하는 금액은 공단부담금 없이 전액 본인부담금으로 부담해야 합니다.

또한 복지용구 제품공시가격 (대여, 구입) 속에 포함되어 있는 본인부담금에도 수급대상자별로 차등을 두어 어려운 계층에 대한 배려인 본인부담률이 있습니다.

일반수급자 : 15%
감경대상자
- 보험료 순위 25% 초과 50% 이하 : 9%
- 보험료 순위 25% 이하 : 6%
타법령에 따른 의료급여 수급자 : 6%
국민기초생활보장법에 따른 의료급여 수급자 : 면제

따라서 연 한도액 160만원 (전액 사용시)에 대한 일반 수급자의 본인부담금은 160만원 x 15% = 240,000원 이며 국민기초생활보장법에 따른 의료급여 수급자는 본인부담금 0원으로 연 한도액 160만 전체를 사용할 수가 있습니다.

구입시와 대여시 복지용구 연 한도액의 계산방법

복지용구의 경우 수급자의 신체활동등을 감안하여 이용할 수 있도록 대여가능 제품군과 구입가능 제품군 등의 급여기준이 세워져 있으며 이 또한 연한도액의 영향을 받아 이용하게 됩니다.

급여비용 연간한도액 : 복지용구 연간 한도액의 적용기간은 ‘장기요양인정서 상의 유효기간 개시일로 부터 1년‘으로 보건복지부장관의 고시하는 금액 (연간한도액 160만원)입니다.
연간한도액 계산방법 : 복지용구 급여비용 ( 복지용구 대여.구입비용 = 공단부담금 + 본인부담금) 총액이 연간한도액 (160만원)을 초과하게 되면 초과한 금액부터 전액 본인이 부담합니다.

위의 기준에 따라 ‘연 한도액’에 대한 이해가 장기요양이라는 말처럼 1년 사용하고 끝나는 돌봄이 아니라 향후 지속적으로 복지용구를 이용해야 하는 과정을 거쳐야 한다면 시설입소전까지 사용하게 되는 복지용구 용품의 대여. 구입 비용과 연한도액에 대한 정확한 이해가 필요합니다.

예시 ) 장기요양인정서 상의 유효기간 2023.8.1 ~ 2024.7.31 일이 적용되는 수급자가 전동침대 모델 MMP-315 (대여 만 가능 , 사용 가능 햇수 – 10년) 를 월 75,400원에 이용하기로 복지용구사업소와 계약체결 후 사용하고 연 한도액 내에서 나머지 는 사용가능햇수가 없는 용품으로 모두 사용했다면 2024.8.1일 부터 다시 연간 한도액 160만원을 사용할 수 있을까 ?

위의 예시와 같은 경우 연 한도액의 계산방법은 아래와 같습니다.

복지용구-전동침대-예시사진-이용안내

< 연 한도액 유효기간 : 2023.8.1 ~ 2024.7.31 >

- 연한도액 : 160만원
- 전동침대 연간 사용 대여비용 : 75,400 x 12 = 904,800원
- 사용 가능 햇수가 없는 복지용구 구입비용 : 160만원 – 904,800원 = 695,200원
- 연한도액 잔액 (2024.7.31일 현재 기준) : 0원

최초 유효기간 이내 전동침대를 대여하여 이용하는 경우 해당 용품은 ‘사용가능 햇수’가 10년 으로 이 기간이내에는 특별한 사유가 없는 한 다시 대여가 불가능한 만큼 수급자의 상태나 시설입소, 제품손상 등의 사유가 아니면 몇년간 지속해서 이용해야 한다고 가정하게 되면 월 이용료인 75,400원을 매달 지급해야 합니다.

< 연 한도액 유효기간 : 2024.8.1 ~ 2025.7.31 >

- 연 한도액 : 160만원
- 전동침대 연간 사용 예상 급여비용 : 75,400 x 12 = 904,800원
- 연간 미사용 예상급여비용 : 160만원 – 904,800원 = 695,200원
- 연 한도액 잔액 (2024.8.1일 현재 기준) : 695,200원

따라서 2024년 8월 1일에 다시 연 한도액인 160만원이 복구되는 시점이라 하더라도 전동침대 사용에 따른 월 사용료와 별도로 160만원이 전액 다시 회복되는 것이 아니라 전동침대의 예상 월 대여 사용료 x 12 가 제외된 나머지 금액인 695,200원만 사용할 수 있게 됩니다. (단, 전동침대 대여를 중지하는 시점부터 남은 유효기간 내의 미사용 급여비용은 사용가능)

복지용구 급여비용 산정방법 과 급여제한 (이용 불가)

복지용구 대여가격은 ‘월 단위’로 산정
1. 월 중에 급여가 시작되거나 종료된 경우에는 일자별로 산정합니다. 단, 전체 대여일수가 1-일 미만인 경우에는 월 대여가격의 1/3으로 산정합니다.
복지용구 구입가격 또는 대여가격에는 ‘ 배송비 , 설치, 철거비 , 수리 및 부품 등의 교체료, 세정 및 소독비용’이 포함되어 있으므로 별도 산정되거나 수급자에게 부담을 시킬 수 없습니다.
복지용구 대여기간 중 수급자가 의료기관에 입원하게 되는 경우 입원기간 중 최대 15일까지 대여가격을 산정합니다.
1. 요양원 , 노인요양공동생활가정 등 시설입소를 하는 경우 급여 제한
2. 동일품목을 타법령 (장애인 보조기기 또는 재활보조기기 등)에 의해 지급받아 이용 중인 경우 급여 제한
3. 대여제품의 반납이 필요한 경우
  1. 노인요양시설에 입소한 경우 ‘즉시’ 반납
  2. 수급자가 사망하였을 경우 ‘7일 이내’ 반납
  3. 의료기관에 입원할 경우 ‘ 15일 이내’ 반납

복지용구 제품군 과 사용 가능 햇수

구입품목 10종 : 이동변기 (5년) / 성인용보행기 (5년) / 목욕의자 (5년) / 안전손잡이 / 미끄럼방지용품 – 양말, 매트 등 / 간이변기 / 지팡이 (2년) / 욕창예방방석 (3년) / 자세변환용구 / 요실금팬티
대여품목 6종 : 수동휠체어 (5년) / 전동침대 (10년) / 수동침대 (10년) / 목욕리프트 (3년) / 이동욕조 (5년) / 배회감지기 (5년)
구입 또는 대여품목 2종 : 욕창예방매트리스 (3년) / 경사로 (실내용 – 2년 , 실외용 – 8년 )

복지용구 급여기준

사용 가능 햇수가 정해져 있는 용품은 사용 가능 햇수 (해당 기간 이내) 내에서만 품목당 1개의 제품만 구입 또는 대여 할 수 있습니다. 단, 성인용 보행기는 2개, 경사로(실내용)는 6개까지 구입가능합니다.
1. 예를 들어 사용가능 햇수가 5년인 ‘성인용보행기’의 경우 최초 구입 후 5년 이내에 대여할 수가 없습니다.
전동침대와 수동침대는 둘중 하나의 제품만 선택하여 대여할 수 있습니다. (즉, 전동침대 또는 수동침대 양자택일 )
욕창예방매트리스는 구입과 대여를 동시에 할 수 없습니다.
실내용 경사로는 구입, 실외용 경사로는 대여만 가능하며 실내용과 실외용 경사로는 동시에 구입.대여 할 수 있습니다.
사용가능 햇수가 없는 품목의 경우 연 한도액이 적용되는 기간내에서 ‘구입가능 햇수’를 초과하여 구입할 수 없습니다.
1. 미끄럼방지 양말 : 6켤레
2. 미끄럼방지 매트. 액 : 5개
3. 자세변환 용구 : 5개
4. 안전손잡이 : 10개
5. 간이변기 : 2개
6. 요실금 팬티 : 4개
7. 경사로 (실내용) : 6개
수급자의 신체 상태에 따라 복지용구 일부 품목의 구입, 대여가 제한될 수 있습니다.
시설급여를 이용하고 있는 경우 복지용구 구입.대여 할 수가 없습니다.
의료기관에 입원한 기간 동안에는 ‘전동침대, 수동침대, 이동욕조, 목욕리프트’를 대여할 수 없습니다.

그럼에도 불구하고 사용 가능 햇수가 정해진 용품을 이용중 해당 기간 내에 수급자의 신체상태 변화 또는 구입한 복지용구 훼손등으로 구입.대여할 수 있는 품목 및 제품의 변경이 필요한 경우에는 ‘복지용구 추가급여 신청’을 통해 사용 가능 햇수 이내라 하더라도 급여를 다시 받아 이용할 수 있습니다.

앞으로 복지용구 용품을 대여.구입할 의향이 있다면 위의 내용과 함께 아래의 글을 같이 참고하시어 이용하시면 좋겠습니다.

복지용구 구입 또는 대여하기 위한 이용방법과 절차