장기요양등급 결과를 통지받은 수급자 또는 보호자인 가족은 제공받은 필수서류 상의 허용 급여종류와 복지용구를 직접 확인하고 장기요양기관 또는 복지용구 사업소와 계약체결을 통해 장기요양서비스를 받을 수 있습니다.
수급자 또는 보호자가 직접 신청해야 하는 장기요양서비스
건강보험공단 지사의 장기요양보험 운영센터에 인정신청서를 작성하고 추가로 의사소견서를 첨부하여 제출했다면 공단 직원이 수급 희망자의 가정을 방문하여 대상 희망자의 현재의 신체상태나 일상생활에서 스스로 하기 어려운 부분이 있는 점과 인지기능 저하 여부등을 확인하는 장기요양인정조사표 항목을 일일이 확인 체크하는 과정을 거쳐 최종적으로 등급판정위원회의 심의를 거쳐 등급인정여부와 결과통지를 하게 됩니다.
이렇게 장기요양등급 수급자로 최초 인정을 받았다면 공단으로 부터 ‘장기요양인정서’ , ‘개인별장기요양이용계획서’ , ‘복지용구사업계획서’ 를 제공받게 되며 이 필수서류 3가지를 토대로 시설급여, 재가급여, 복지용구 의 장기요양서비스를 받게 됩니다.
01 장기요양인정서
장기요양보험 운영센터의 등급판정위원회가 수급자에 대한 심의를 거쳐 요양보험 혜택을 받을 수 있는 조건을 검토 후 인정하면 주어지는 필수서류로 해당 인정서에는 수급자의 등급수와 유효기간등의 기본적인 사항이 기재되어져 있습니다.
장기요양인정서 상의 등급별 지원한도액과 이용가능 서비스
02 개인별장기요양이용계획서
수급자 가정을 방문하여 수급자의 상태와 환경, 인지기능 , 일상생활 적응 여부등을 ‘장기요양인정조사표’ 상의 항목을 일일이 체크한 자료를 토대로 등급 이후 수급자가 앞으로 적절한 또는 맞춤형 장기요양서비스를 받을 수 급여종류를 기재한 서류로 갱신 또는 등급상향, 변경사항이 있기전까지 이용가능한 급여종류를 기재하여 수급자가 장기요양기관과 급여계약 체결시 이용 가능한 급여종류인지를 사전에 확인할 수 있도록 하는 서류입니다.
03 복지용구 급여확인서
수급자의 현재기준 신체상태에 맞추어 이용 가능한 (임대 또는 구입) 용품을 기재한 서류로 품목별로 ‘사용이 가능한 복지용구 , 사용이 불필요한 복지용구’로 구분하여 안내를 하고 있으며 복지용구사업소와 계약체결시 확인이 필요한 서류입니다.
이 처럼 장기요양서비스를 받기 위한 필수서류 3가지가 준비되어져 있다면 해당 등급과 수급자의 현재 상태, 그리고 공단에서 미리 안내해준 허용 가능한 급여종류나 복지용구 용품을 지원받기 위해 장기요양기관과 계약체결 (서비스 제공 요청과 지원)을 해야 합니다.
장기요양기관과 계약체결은 공단에서 안내를 하거나 중재를 하는 것이 아니라 필수서류 제공을 통해 수급자로써 장기요양서비스를 받을 수 있다는 인정을 해준것으로 등급별 매월 이용가능한 한도액과 연간 복지용구 한도액 그리고 이용가능한 급여의 종류를 참고하여 장기요양기관과 수급자 또는 보호자(가족, 배우자, 자녀 등)가 요양서비스 제공에 대한 세부사항을 직접 이용신청과 지원을 위한 계약체결을 해야 합니다.
장기요양서비스 직접 계약 체결시 알아야 할 팁 3가지
수급자 본인 또는 가족이 장기요양서비스를 받기 위한 진행을 하기전에 꼭 알아두어야 할 것들로 사전에 공단의 안내나 상담을 받았다 할지라도 장기요양기관을 선택하거나 한도액 , 본인부담금 또는 어떤 요양급여 서비스를 받는 것이 좋은지에 대한 이해가 부족한 만큼 이에대한 사전 확인이 꼭 필요합니다.
01 등급별 한도액 확인
수급자로 인정받은 등급을 확인을 통해 월 한도액 내에서 시설을 이용하거나 또는 재가기관인 방문요양, 주간보호 또는 주야간보호, 방문간호 등의 장기요양서비스 이용시 한도액을 넘어서지 않도록 (초과시 전액 본인부담) 확인이 필요합니다.
<요양급여의 본인부담 비율 >
| 급여종류 | 본인부담비율 | ||
| 일반대상자 | 기타의료급여대상자 | 기초생활수급자(의료급여) | |
| 시설급여 | 20% | 10% | 면제 |
| 재가급여 | 15% | 6% , 9% | 면제 |
시설급여 한도액 은
1일당 급여비용에 월간 일수 ( 등급별 일 급여액 x 월 사용일 )를 곱하여 산정되며 시설 인력배치 (요양보호사 수)에 따라 등급별 1일당 급여 비용이 산정되어 월 사용일수의 20% (일반대상자)를 본인이 부담하게 되며 비급여 항목(식재료비, 이미용료 등)은 전액 본임부담입니다.
<2023년 시설급여의 등급별 월 한도액 >
| 분류 | 1일당 급여 | ||
| 노인요양시설 (요양원) | 요양보호사 인력 입소자 2~3명단 1명 이상인 경우 | 1등급 | 81,750원 |
| 2등급 | 75,840원 | ||
| 3~5등급 | 71,620원 | ||
| 요양보호사 인력 입소자 2~3명당 1명 미만인 경우 | 1등급 | 78,250원 | |
| 2등급 | 72,600원 | ||
| 3~5등급 | 66,950원 | ||
| 노인요양공동생활가정 | 1등급 | 68,780원 | |
| 2등급 | 63,820원 | ||
| 3~5등급 | 58,830원 | ||
재가급여의 한도액은
시설기관을 이용하지 않는 1.2등급을 포함하여 3~5등급 과 인지지원등급 에게 각각 차등하여 월 한도액이 적용되며 본인부담금은 15% (일반대상자) 입니다.
< 2023년 재가급여의 등급별 월 한도액 >
| 등급 | 월 한도액 |
| 1등급 | 1,885,000 |
| 2등급 | 1,690,000 |
| 3등급 | 1,417,200 |
| 4등급 | 1,306,200 |
| 5등급 | 1,121,100 |
| 인지지원등급 | 624,600 |
복지용구의 한도액은
복지용구의 경우에는 월 한도액이 아니라 연간 한도액으로 정해지며 등급에 차등없이 모두 동일하게 연간 160만원 이내에서 급여비용의 15% (일반대상자)를 부담해야 하며 본인부담금에 대한 이해도 필요합니다.
복지용구 구입 또는 대여 시 한도액과 본인부담금에 대한 이해
02 장기요양서비스 제공 기관 검색
누구라도 동일한 서비스를 제공하는 기관 중 보다 내가족과 부모님에게 더 적절하고 안전한 요양서비스를 제공해주길 바라는 마음이 있는 만큼 장기요양기관을 직접 선택해야 하는 수급자의 보호자입장에서는 고민을 할 수 밖에 없으나 이에 대한 정보를 취득하기 어렵습니다.
예를 들어 ‘방문요양’ 서비를 제공하는 장기요양기관은 주변에 많이 있지만 어떤 기관이 더 나은 평가를 받고 있는지는 검색을 통해 확인하기 어려운 만큼 이때는 건강보험공단에서 지정한 장기요양기관에 대해 직접 ‘정기평가’ , ‘수시평가’ 등을 통해 전국 최우수 A등급 부터 미흡단계인 E등급까지 부여한 세부정보를 확인하여 선택할 수 있도록 수급자의 알권리를 보장하고 있습니다.
자세한 검색방법은 아래의 글을 참조하시기 바랍니다.
건보 공단 정기평가 전국 최우수 등급 요양기관 검색 방법
03 필수서류 상의 이용가능 급여 종류 확인
장기요양등급은 단순히 수급자의 현재 상태에 대한 상.중.하의 표시만을 포함하는 것이 아니라 이용가능한 급여종류에 대한 안내 즉, 어떤 서비스까지 제공받을 수 있는지를 알려주고 있습니다.
예를 들어 중증수급자인 2등급의 경우 장기요양급여 종류의 모든 서비스를 받을 수가 있어서 시설기관인 요양원 입소부터 가정에서는 재가급여와 복지용구 그리고 여기에 치매진단을 받았다면 치매가족휴가제 (단기보호) 등 모든 서비스를 지원받을 수 있습니다. 반면 3등급은 특별한 사유를 충족하는 경우를 제외하고 시설기관 입소가 불가능하며 나머지는 동일한 조건의 서비스를 지원받을 수가 있게 됩니다.
이처럼 필수서류인 ‘장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서, 복지용구 급여확인서’ 에 기재된 내용을 정확히 파악하는 것이 이용가능한 서비스와 불가한 서비스를 확인할 수 있으며 등급의 변경 또는 갱신시에 수급자의 신체상태 변화를 확인할 수 있는 서류(사실확인서 등)을 제출하여 원하는 서비스를 추가하거나 제외하여 이용할 수가 있는 만큼 정확한 확인은 필수 입니다.